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    【武漢】關于醫保“二次報銷”的問題 答案在這里

    來源:武漢市醫療保障局   瀏覽(948) 2020-09-22

    “二次報銷”,就是城鄉居民大病醫保報銷。主要就是指身患重大疾病,醫療保險通過第一次實時結算以后,個人自付的醫療費用比例超過一定的金額,就可以啟動第二次報銷,第二次報銷的醫療費用,就屬于大病統籌的醫療保險。


    住院費用第二次報銷和第一次報銷,實際上差別是比較大的,第一次報銷主要按照各地醫療保險實施辦法或是條例的規定,除開起付線、自費藥品部分以外,按照醫療目錄規定的范圍按比例進行報銷以外,醫療報銷外的醫療費用需要病人家屬自己繳費,這就是醫院要不斷通知家屬繳費的原因,實際家屬繳納的醫療費用,就屬于醫療報銷之外的自付費用,除了自費費用以外的費用,是由當地醫保基金負責結算,家屬不需要墊資費用后再去醫保局報銷;第二次報銷的費用,屬于大病醫療統籌基金來支付。


    大病統籌醫療統籌基金是通過參保人繳納大病統籌醫療保險費用之后,大病醫療統籌基金通過招標等方式,交由有資質的商業保險公司進行經營和管理,不斷壯大資金池。所以第二次報銷的醫療費用,支出渠道實際上商業保險公司來支付的,由大病統籌基金和保險公司具體對接和結算,也不需要病人墊付任何費用。


    起付線和報銷比例是多少呢?


    2020年6月10日,國家醫保局聯合財政部、國家稅務總局印發《關于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》,將起付線降低至上一年度居民人均可支配收入的50%。政策范圍內支付比例提高到60%。


    對貧困人口是否有更多支持?


    有的。政策加大對貧困人口的支付傾斜力度,脫貧攻堅期內農村建檔立卡貧困人口起付線較普通參保居民降低50%,報銷比例提高5個百分點,全面取消農村建檔立卡貧困人口封頂線。


    需要額外繳費嗎?


    參保人繳納的基本醫療保險費中已包含大病保險費,無需額外繳費。


    對病種有無限制?


    無限制。經城鄉居民基本醫保按規定支付后,個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分,由大病保險予以保障。


    合規醫療費用


    每個醫療保障制度都有它的“用藥目錄”和報銷范圍,例如:城鄉居民醫保有城鄉居民醫保目錄,使用目錄以外的藥品就不能納入報銷范圍,在“目錄”內產生的醫療費用稱為“合規醫療費用”。


    一般參加了職工醫保的人員,在計算醫療保險繳費標準時,已經包含了大病統籌的保險費用。大病統籌由單位繳納,保證職工和退休人員患大病時得到基本醫療,均衡企業醫療費用負擔。


    職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的,都屬于大病統籌的統籌范圍。


    統籌基金支付醫療費用,采取分檔計算,累加支付的辦法。醫療費用支付金額2000元以上的部分,具體標準如下:


    2000元以上5000元以下的部分支付90%;


    5000元以上10000元以下的部分支付85%;


    10000元以上30000元以下的部分支付80%;


    30000元以上50000元以下的部分支付85%;


    50000元以上的部分支付90%。


    前款各項所稱"以上"不含本數,"以下"含本數。


    報銷時由單位填寫《大病醫療費用社會統籌基金撥付審批表》,上報轄區醫保管理機構審核撥付。在醫療費用中,由統籌基金支付后的剩余部分,由企業和個人共同負擔。企業負擔的部分不得低于70%。


    第二次報銷的好處是可以減輕患者家屬和病人自付費用的支出,減輕大額醫療費用的負擔。通過第二次報銷醫療負擔仍然比較重的人員,還可以走民政救濟的渠道,實現第三次報銷——大病醫療救助“救急兜底”。


    醫療救助是對在基本醫保、大病保險這兩道減負計劃基礎上仍然無力承受少部分費用的貧困人群給予直接援助的專項減負計劃。


    武漢大病醫療救助對象:


    1、低收入困難對象。指低收入困難家庭中的老年人(年滿65周歲)、未成年人、重度殘疾人(持有第二代《中華人民共和國殘疾人證》的一級、二級殘疾人)和重病患者;


    2、因病致貧救助對象。主要指因發生高額醫療費用,自付合規醫療費用超過家庭上年度收入的2倍,家庭財產符合本市最低生活保障認定條件,家庭基本生活出現嚴重困難的重病患者;


    3、低收入困難對象。指低收入困難家庭中的老年人(年滿65周歲)、未成年人、重度殘疾人(持有第二代《中華人民共和國殘疾人證》的一級、二級殘疾人)和重病患者。


    武漢大病醫療救助條件:


    1、重點救助對象(城鄉低保對象、城市“三無”對象、農村“五保”對象、城鄉孤兒);


    2、低收入困難對象;


    3、建檔立卡精準扶貧對象;


    4、因病致貧救助對象;


    5、區政府認定的其他困難對象。


    武漢大病醫療救助申請所需材料:


    1、身份證、社會救助證(低保證、特困人員救助供養證、兒童福利證等);


    2、社會保障卡;


    3、出院小結、基本醫療保險結算票據、門診重癥(慢性)疾病審批表等。


    武漢大病醫療救助申請:


    治療終結后,由救助對象本人或者其親屬或者其委托的居(村)民委員會向其居住滿1年以上的居住地或者戶籍所在地街道辦事處(鄉鎮人民政府)提出申請;并提供身份證、社會救助證(低保證、特困人員救助供養證、兒童福利證等)、社會保障卡、出院小結、基本醫療保險結算票據、門診重癥(慢性)審批表等資料;填寫《武漢市醫療救助申請審批表》;低收入困難對象、因病致貧救助對象和區人民政府認定的其他困難對象還需提供戶口簿、家庭收入及財產狀況證明材料,填寫居民家庭經濟狀況核對委托授權書。


    武漢市醫保政策咨詢電話:027-59598518(武漢市醫療保險中心)


    最后,小保保要跟大家強調一點,不管醫保能報銷幾次,能給大家省下多少錢,都有一個前提條件——正常參保,只有先繳納醫保,才能享受到醫保的報銷待遇。所以,千萬不要抱著僥幸的心理,醫保真的很重要!

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