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    重慶市醫療保障局關于調整基本醫療保險“精神類”門診特殊疾病等有關事宜的通知-渝醫保發〔2020〕68號

    來源:重慶市醫療保障局   瀏覽(949) 2020-11-27

    :: 讀要評 ::

    報銷比例:1.重性精神病:參保人在門診發生的醫保范圍內的費用按項目進行結算,職工醫保門診統籌基金報銷比例為80%;居民醫保按照門診特殊疾病中慢性病的報銷比例執行。 2.阿爾茨海默病:實行年度限額結算,一個自然年度基金支付限額為6000元,參保人員當年新增特病不足一年的,報銷限額按月計算。職工醫保門診統籌基金報銷比例為80%;居民醫保按照門診特殊疾病中重大疾病的報銷比例執行。

    各區縣(自治縣)醫療保障局,兩江新區社會保障局,高新區政務服務和社會事務中心,萬盛經開區人力社保局:

    為保障我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民合作醫療保險參保人員的精神病類疾病醫療費用待遇,加強和規范門診特殊疾病管理,根據《中華人民共和國精神衛生法》、《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)精神,現將有關門診特殊疾病有關事宜通知如下:

    一、新增精神類疾病門診特殊疾病病種

       (一)將六種重性精神病中的分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙納入我市基本醫療保險門診特殊疾病范圍(具體保障指南見附件1、2、3);分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙為居民醫保門診特殊疾病的慢性病。

       (二)將阿爾茨海默病納入我市基本醫療保險門診特殊疾病范圍(具體保障指南見附件4),阿爾茨海默病為居民醫保門診特殊疾病的重大疾病。

       (三)報銷比例

        1.重性精神病:參保人在門診發生的醫保范圍內的費用按項目進行結算,職工醫保門診統籌基金報銷比例為80%;居民醫保按照門診特殊疾病中慢性病的報銷比例執行。

        2.阿爾茨海默病:實行年度限額結算,一個自然年度基金支付限額為6000元,參保人員當年新增特病不足一年的,報銷限額按月計算。職工醫保門診統籌基金報銷比例為80%;居民醫保按照門診特殊疾病中重大疾病的報銷比例執行。

    二、調整部分病種保障范圍

        調整門診特殊疾病病種“惡性腫瘤的放療(化)療和晚期的鎮痛治療”的保障范圍,將符合臨床診療規范的“磁共振掃描(項目編碼:2102XXXXX)”類檢查按醫保屬性納入保障范疇;各醫保定點醫療機構要因病施治、因病施檢,做好參保人門診病歷的記錄,確保合理診療,確保患者正常享受門診特殊疾病待遇。

    三、醫保電子憑證

        醫保經辦機構應進一步完善醫保信息系統,充分利用醫保電子憑證;對于不會應用電子憑證的參保人群,仍可辦理醫保門診特殊疾病證。

    四、本通知從2020年12月1日起執行。

                                                           

                                                          重慶市醫療保障局

                                                           2020年11月20日                                                          

    附件1

    “分裂情感性精神障礙”門診特殊疾病醫療保障指南

    一、診斷準入標準

    符合CCMD-3診斷標準:

    (一)有典型的抑郁或躁狂癥狀,同時具有精神病性癥狀,且兩種癥狀同時存在,同樣突出。

    (二)病程間歇性發作,癥狀緩解后間歇期無明顯功能缺陷。

    (三)起病較急,發病可存在應激誘因。

    (四)病前性格無明顯缺陷,部分病人有精神分裂癥或心境障礙家病史。

    二、診療范圍

    (一)治療:抗精神病藥物治療及抗精神病藥物引起不良反應的對癥治療。

    (二)檢查:腦電圖、心電圖、血常規、肝功能檢查、臨床療效總量表、大體評定量表、副反應量表、簡明精神病量表。

    三、結算方式

    項目結算

     

    附件2

    “癲癇所致精神障礙”門診特殊疾病醫療保障指南

    一、診斷準入標準

    符合CCMD-3診斷標準:

    (一)癲癇史或癲癇發作的證據。

    (二)呈發作性精神障礙,一般歷時短暫,有不同程序意識障礙,事后不能完全回憶。

    (三)持續性精神障礙,如智能障礙和人格障礙等。

    二、診療范圍

    (一)治療:

    1.抗精神病藥物治療及抗精神病藥物引起不良反應的對癥治療;

    2.符合該診斷的抗癲癇藥物治療。

    (二)檢查:腦電圖、心電圖、血常規、肝功能檢查、臨床療效總量表、大體評定量表、副反應量表、簡明精神病量表。

    三、結算方式

    項目結算

     

    附件3

    “精神發育遲滯伴發精神障礙”門診特疾病醫療保障指南

    一、診斷準入標準

    符合CCMD-3診斷標準:

    (一)智力比正常人同齡人顯著低下,標準智力測評的智商<70。

    (二)社會適應能力較相同文化背景的同齡人低下。

    (三)起源于18歲以前。

    (四)部分病人有某些特殊的體態、面容、軀體疾病以及神經系統體征。

    二、診療范圍

    (一)治療:抗精神病藥物治療及抗精神病藥物引起不良反應的對癥治療。

    (二)檢查:腦電圖、心電圖、血常規、肝功能檢查、臨床療效總量表、大體評定量表、副反應量表、簡明精神病量表。

    三、結算方式

    項目結算

     

    附件4

     “阿爾茨海默病”門診特疾病醫療保障指南

    一、診斷準入標準

    符合CCMD-3診斷標準:

    (一)起病緩慢,病程超過六個月。

    (二)有認知功能下降的主訴,客觀認知功能檢查證明有認知功能下降,簡易精神量表(MMSE)得分: 文盲≤17分,小學程度≤20分,中學以上文化程度≤26分。P300>365ms,N400>420ms。

    (三)和病前相比,有日常生活能力下降的證據,日常生活能力量表(ADL)檢查提示一項或多項功能下降。

    (四)頭顱CT或MRI提示腦萎縮。

    (五)排除其它全身系統性疾病及腦部疾病 所致的認知障礙。

    二、診療范圍

    (一)抗精神類疾病的相關藥物治療;

    (二)精神障礙相關藥物治療的并發癥及不良反應的治療;

    (三)延緩認知功能障礙的藥物治療;

    (四)治療前及治療后的相關檢查。

    三、結算方式

    限額結算,年度支付限額:6000元。

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